ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)

Definición 

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro con la consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isquémicos (de falta de sangre) o hemorrágicos (derrames), causando o no la subsecuente aparición de la sintomatología o secuelas neurológicas. 

Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan tanto al sistema circulatorio como al corazón, de ahí se deriva su nombre (cardiovascular), entre las cuales podemos mencionar a:

arteriosclerosis, angina de pecho, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencias cardíacas, enfermedad cerebrovascular, trombosis arterial periférica, etc.

referenciado de  Toro Gomez, Yepes Saenz, Palacios Sanchez. Neurologia.2001. págs (105-142). Editoria Nomos S.A. Bogotá.

para la OMS las enfermedades pertenecientes son:

• La cardiopatía coronaria – enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco (miocardio)
• Las enfermedades cerebrovasculares – enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro
• Las arteriopatías periféricas – enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores
• La cardiopatía reumática – lesiones del miocardio y de las válvulas cardíacas debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos
• Las cardiopatías congénitas – malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento
• Las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares – coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.

referenciado de OMS. Enfermedades cardiovasculares, 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/

Se pueden producir dos tipos de enfermedad cerebro vascular, de tipo isquémico y hemorrágico.

• ECV ISQUÉMICO: Este suceso puede ser causado de dos formas que son la trombosis o el embolismo cerebral son los más comunes, ocurren en 70-80 % de todos los ACV. Estos son causados por coágulos o partículas que ocluyen una arteria. 

imagen citada de: http://grupointegraldrakuky2012.blogspot.com/2012/06/seminario-n-10-accidente-vascular.html

1. TROMBOSIS CEREBRAL: Este es el tipo más común de ACV, ocurre cuando el coágulo de sangre, (trombo) bloquea el flujo sanguíneo en una arteria que irriga al cerebro. El coágulo se genera habitualmente en arterias que presentan arterioesclerosis.

2.   EMBOLIA CEREBRAL: Esta se produce sé cuándo un coágulo (émbolo) u otras partículas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguíneo. 

imagen citada de: http://www.clinicadam.com/imagenes-de-salud/17133.html

DAÑO ISQUEMICO EN EL TIEMPO

• A los 10 seg. de I.T: Pérdida de actividad eléctrica neuronal. Afectación de la síntesis proteica.

•  A los 30seg. De I.T: Fallo de la bomba de sodio y potasio y pérdida de la función neuronal.

• Al minuto de I.T: Niveles letales de ácido láctico, mediadores de la cascada isquémica.

• A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos intracelulares. Daño total, muerte neuronal.    

referenciado de Libros virtuales Intramed. Accidente cerebro-vascular. 2009. InstraMed. Consultado en: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_46.pdf

Alonso de Leciñana. Enfermedad cerebro-vascular. Cap 1: Fisiopatología de la isquemia cerebral. 2008. Consultado en : http://www.acnweb.org/guia/g8cap1.pdf

Orozco Velez, J. Enfermedad Cerebro-vascular. Fundacion Clinica del Valle del Lili, Cali. 2010. Consultado en: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Enfermedad_cerebro_vascular.pdf

• ECV HEMORRAGICA: llamado comúnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio (hemorragia subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguíneo lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano.

imagen citada de: http://northshorelij.staywellsolutionsonline.com/Spanish/Encyclopedia/85,P04282

Existe otro tipo de ECV que es cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando el tejido con sangre. Esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en sí y se denomina intraparenquimatosa (dentro del parénquima o tejido cerebral).

imagen citada de: http://consulta-medica.blogspot.com/2013/10/como-se-menciono-en-la-introduccion-al_7516.html

El ECV se clasifica ademas en:  

imagen citada de: http://slideplayer.es/slide/121447/

• Isquemia focal: 

La isquemia cerebral focal es una enfermedad ocasionada por la llegada deficitaria de sangre, y por lo tanto de oxígeno, a un área del cerebro. En consecuencia, se produce una lesión más o menos importante según la localización y el tamaño de la zona afectada y del tiempo durante el cual el paciente permanece sin el tratamiennto adecuado.

La isquemia cerebral focal puede ser debida a varios factores:

1. Por oclusión total "in situ" de una arteria (trombosis) en general debida a una lesión arteriosclerótica

2. Por estenosis (estrechamientos) arteriales de origen hereditario o debidas a causas diversas

3. Por embolia, generalmente de origen cardíaco, más frecuente en pacientes con valvulopatías o arritmias

imagen citada de: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=ataque+isqu%C3%A9mico+transitorio&lang=2

• Isquemia global:

Reproducen el daño cerebral relativo al paro cardíaco patológico o quirúrgico, los accidentes tromboembólicos extra-craneales y el colapso vascular sistémico.

imagen citada de: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=ataque+isqu%C3%A9mico+transitorio&lang=2

• Hemorragia subaracnoidea: 

Es un sangrado en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio.

Es una patología grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, más un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria. Puede ser traumática o no traumática.

La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por:

• Sangrado a raíz de una malformación arteriovenosa (MAV)
• Trastorno hemorrágico
• Sangrado de un aneurisma cerebral
• Traumatismo craneal
• Causa desconocida (idiopática)
• Uso de anticoagulantes

imagen citada de: http://drfernandopacheco.com/aneurismas-cerebrales-2/

imagen citada de: http://www.drugs.com/cg_esp/hemorragia-subaracnoidea.html

aneurisma

Es un ensanchamiento o abombamiento anormal de una porción de una arteria debido a una debilidad en la pared del vaso sanguíneo.

Los aneurismas en el cerebro ocurren cuando hay un área debilitada en la pared de un vaso sanguíneo. Un aneurisma puede estar presente desde el nacimiento (congénito) o puede desarrollarse más tarde en el transcurso de la vida, como después de la lesión a un vaso sanguíneo.

imagen citada de:http://www.uchospitals.edu/online-library/content=S08278

Hemorrágico intracerebral o intraparenquimatosa:

Ocurre cuando de forma espontánea y súbita hay ruptura de un vaso sanguíneo dentro del cerebro. Ello resulta en sangrado que se acumula en el parénquima cerebral causando una repentina hipertensión intracraneal y un probable accidente cerebrovascular hemorrágico. Las hemorragias intracraneales son emergencias médicas asociadas a una alta morbilidad y mortalidad.

imagen citada de: http://www.fibroamigosunidos.com/t1100-sistema-nervioso-hemorragia-intracraneal

Referenciado de Orozco Velez, J. Enfermedad Cerebro-vascular. Fundacion Clinica del Valle del Lili, Cali. 2010. Consultado en: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Enfermedad_cerebro_vascular.pdf

Sonzini, B. ACV hemorrgico. 2009. sildershare. disponible en: http://es.slideshare.net/bersonzini/acv-hemorragico

Kantor, D. accidente cerebrovascular hemorragico. 2006. Clinica DAM. disponible en: http://www.clinicadam.com/salud/5/000761.html

Evolución de los signos clínicos y patológicos de la isquemia cerebral en el tiempo.

Cuando se desencadena ECV, la viabilidad de las células en la zona de penumbra tiene un tiempo limitado ya que la disminución de las reservas de oxígeno y glucosa desencadena diversos procesos patológicos que pueden conducir a la muerte celular (Hossmann, 2006). De manera que la zona de penumbra constituye el blanco principal para la mayoría de las intervenciones médicas agudas aplicadas entre las 3 y 6 horas post-ictal (Kwakkel, Kollen, Lindeman, 2004).

imagen citada de: http://www.monografias.com/trabajos43/isquemia-cerebral/isquemia-cerebral2.shtml

Cuadro clínico

FACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

El principal  factor de riesgo es la hipertensión arterial (HTA) para accidentes cerebrovasculares. Los otros factores mayores de  riesgo son:

1. Fibrilación auricular
2. Diabetes
3. Antecedentes familiares de la enfermedad
4. Colesterol alto
5. Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años
6. Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir de un accidente cerebrovascular)
7. Fumador
8. alcoholismo

imagen citada de: http://drsoaham.wordpress.com/2011/05/15/stroke-risk-calculator-from-national-stroke-association/

CAUSAS

En el ACV isquémico pueden ser causados por el taponamiento de las arterias. La grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias y forman una sustancia pegajosa llamada placa.  

               

En el ACV hemorrágico se da cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe, lo que provoca que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro (aneurismas o malformaciones arteriovenosas) estos aumentan el riesgo de producir un ACV.

EPIDEMIOLOGÍA:

La enfermedad cerebrovascular ocupa los primeros lugares de morbimortalidad en Colombia, después de la violencia y la cardiopatía. La prevalencia del ataque cerebrovascular (ACV) en Colombia en diferentes estudios muestra cifras similares a las de otras partes del mundo entre 300-600/100.000 habitantes. 

Siendo el ACV hemorrágico el 10-15%  y el ACV isquémico, presenta entre un 70-85% de todos los ACV.

SÍNTOMAS:

Los signos y síntomas pueden ser focales (como ocurre en la mayoría de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo único que hay es un compromiso de conciencia).

Dependiendo del lugar de la lesión en un área determinada, puede conllevar afasias o déficit motor o sensitivo.

Entre los síntomas generales se encuentra:

• Alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación, convulsiones.

• Falta de sensación o debilidad repentina en alguna parte del cuerpo.

• Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas.

• Problema repentino al caminar, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación.

• Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida.

• Náuseas, vómito, pérdida del equilibrio.

imagen citada de: http://www.fisioterapianeurologica.es/tratamientos/ictus.php

imagen citada de: https://www.msdsalud.es/manual-merck-hogar/seccion-6/enfermedad-vascular-cerebral-trastornos-afines.html

Areas frecuentemente afectadas

imagen citada de: http://slideplayer.es/slide/121447/

imagen citada de: http://slideplayer.es/slide/121447/

referenciado de MINISTERIO DE SALUD. accidente cerebro-vascular. 2008. Presidencia de la nacion. disponible en: http://www.msal.gov.ar/index.php/home/certificaciones/119-accidente-cerebro-vascular-acv

DoctorVid.com. ACV: Accidente Cerebrovascular. 2014. Doctor Vid. disponible en: http://www.doctorvid.com/condiciones.php?action=ver_articulo&id=42#.VDNDrmd5NnE

Mendez, A. Accidente cerebro vascular. ACV. 2014. blog. ciencias medicas. dismponible en: http://blog.ciencias-medicas.com/archives/2062

Medrano Alvero, Boix Martinez, Cerrato Crespan, Ramirez Santa-Pau. Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en españa: revisión sistemática de la literatura. Centro Nacional de epidemiologia.2008 . Madrid, España. Consultado en: http://www.scielosp.org/pdf/resp/v80n1/colaboracion1.pdf

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Tomografía computada. Una técnica radiográfica que utiliza una computadora para crear imágenes de planos (o cortes) transversales del cerebro. La tomografía computada (TC) puede mostrar si el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular e identificar de qué tipo: isquémico (debido a una obstrucción) o hemorrágico (debido a un derrame de sangre).                                                                                                                           imagen citada de:

http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c290/gutier.php

• Resonancia magnética. Un procedimiento imagenológico que consiste en colocar al paciente en un campo magnético que produce un cambio en el comportamiento de las células del cerebro. Las células reaccionan al campo de energía en forma de señales de radio. Una computadora lee las señales y las convierte en una imagen sumamente precisa del cerebro. Una imagen de resonancia magnética (IRM) puede revelar la presencia, la ubicación y el tamaño de un aneurisma o malformación en las arterias y venas que pudiera causar un accidente cerebrovascular hemorrágico.

imagen citada de:
http://www.revclinesp.es/en/ictus-hemorragico-isquemico-la-respuesta-esta/articulo/S0014256511001974/

• Angiografía. Una técnica radiográfica que consiste en inyectar un colorante para estudiar la circulación de la sangre. El procedimiento puede mostrar los vasos sanguíneos obstruidos y las zonas del cerebro que han estado privadas de sangre.

imagen citada de:

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688

-12492008000400004&script=sci_arttext&tlng=pt

• Electroencefalograma (EEG).Proporciona un registro de los impulsos eléctricos generados en el cerebro. Se colocan sobre el cuero cabelludo pequeños discos de metal denominados «electrodos». Los electrodos captan la actividad eléctrica del cerebro en forma de impulsos, los cuales se registran sobre papel. La intensidad, duración, frecuencia y origen de los impulsos suministran mucha información sobre la función cerebral.

imagen citada de:
http://www.carloslmarco.com/la-ciencia-de-la-vida/
la-ciencia-de-la-vida-el-dni-de-la-neuronas-2/

FISIOLOGIA

La cavidad craneal está compuesta por un equilibrio de porcentajes que lo conforman 10% sangre, 10% líquido encéfalo raquídeo y 80% masa encefálica, esta denota una armonía en el funcionamiento de este.

Siendo el círculo arterial o el polígono de Willis, el área de unión de varias arterias en la parte inferior del cerebro. En esta, las arterias carótidas internas se ramifican en arterias más pequeñas que suministran sangre oxigenada a más del 80% del cerebro.

imagen citada de: http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%ADrculo_arterial_cerebral#mediaviewer/File:Circle_of_Willis_es.svg

Este polígono se ubica en la fosa interpeduncular en la base del encéfalo. Está formado por las anastomosis entre dos arterias carótidas internas y dos arterias vertebrales. Las arterias comunicante anterior, cerebral anteriores, comunicante posterior y cerebral posterior contribuyen a formar el polígono. El polígono de Willis permite que la sangre que entra por la carótida interna o vertebral se distribuya a cualquier parte de ambos hemisferios cerebrales.

FISIOPATOLOGÍA

Hay que tener en cuenta :

• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL 

Para que el cerebro cumpla sus funciones óptimamente este requiere un flujo sanguíneo cereal (FSC) CONSTANTE Y PERMANENTE, este se modificara dependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción que sufra el vaso.

imagen de: autoras

En el infarto se producen básicamente dos fenómenos fisiopatológicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstrucción vascular y el otro son las alteraciones metabólicas de las neuronas debido a la abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la membrana celular ya que se produce una sobre-estimulación de los receptores neuronales del glutamato (excitotoxicidad) permitiendo la brusca entrada de Na+ a la célula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rápida del K+ al medio extracelular, lesión en la mitocondria y posteriormente la muerte celular.

Dependiendo de la gravedad del ECV, sus complicaciones desencadenantes son:

Destrucción del tejido cerebral

Desplazamiento de estructuras intracerebrales

Edema cerebral, hidrocefalia y hernias cerebrales

PATOKINESIS

Recomendaciones para la dosificación y prescripción del ejercicio 

la practica de actividad modifica los factores de riesgo para el desarrollo de ECV, pero una actividad física mal programada tambien representa un riesgo para la salud de la población con ECV. 

El programa de ejercicios físicos está encaminado a elevar las capacidades del rendimiento físico del paciente mediante el desarrollo de las capacidades físicas, la formación y la reeducación de las habilidades motrices básicas, al mejoramiento de la postura corporal, a la reeducación de los patrones de autolocomoción, a contribuir a una mejor condición de la calidad de vida y a brindar una influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad de los sujetos con accidente cerebrovascular.

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

 la evaluacion de la capacidad funcional del sistema cardiovascular se lleva a cabo por medio de una prueba de esfuerzo; en ella se somete al individuo a un ejercicio ininterrumpido con incrementos progresivos de la carga de trabajo, hasta alcanzar el esfuerzo submaxino en pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV). esta evaluacion permite conocer la respuesta cronotropica y presora al esfuerzo y conocer la respuesta al ejercicio en enfermedades cardiacas.

PROTOCOLO DE LA REALIZAION DE PRUEBA DE ESFUERZO

El protocolo de evaliacion incluye:

1. calentamiento inicial, con carga baja
2. ejercicio ininterrumpido, con incremento progresivo de la carga de trabajo
3. un periodo de recuperacion activa, con carga baja.

este protocolo tiene una duración entre 6 a 12 minutos, y es ajustada a las condiciones del individuo y de la progresión del ictus.

CRITERIOS ABSOLUTOS PARA FINALIZAR LA PRUEBA, RECOMENDADOS POR LA AHA:

• Caida de la presion arterial sistolica mayor de 10 mmhg.
• angina moderada o severa
• alteraciones neurologicas
• signos de perfusion inadecuada
• deseo del sujeto de sispender
• taquicardia ventricular sostenida

CALIFICACIÓN DE LOS SUJETOS

AHA: de acuerdo al riesgo que implica la realizacion de actividad fisica

• Clase A: sujetos aparentemente sanos
• Clase B. sujetos con ECV estable que presentan bajo riesgo
• Clase C: sujetos con riesgo moderado a alto de complicaciones cardiovasculares
• Clase D: sujetos con ECV inestable que no deben realizar actividad fisica.

NYHA: prescripcion de la actividad fisica de acuerdo con la sintomatologia que presentan

• Clase 1: enfermedad cardíaca sin síntomas
• Clase 2: enfermedad cardíaca con síntomas durante la realización de las actividades cotidianas
• Clase 3: enfermedad cardíaca con síntomas durante la realizacion de actividades mas ligeras que las cotidianas
• Clase 4: enfermedad cardíaca con síntomas en reposo

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO

• INTENSIDAD

se deben tener en cuenta el % de trabajo, donde en pacientes con ECV debe mantenerse en la zona cardiaca de seguridad entre 50 - 60% de su frecuencia cardiaca maxima (FC max) y ademas de tener siempre a la mano la prrcepcion subjetiva del esfuerso (RPE) o escala de borg.

En la prescripción de la actividad física, usualmente, se utiliza la frecuencia cardíaca de reserva (FCrv) para determinar la frecuencia cardíaca de trabajo (FCtr) de la siguiente forma:

FC maxima = 220 - edad

FCrv = FC máxima (FCmáx) – FCreposo (FCr)

FCtr = (FCrv) x (porcentaje de la intensidad de trabajo deseada) + FCr

Cabe resaltar que es necesario ademas mantenerse en intensidades moderadas ya que se caracteriza por presentar bajo riesgo de presentar complicaciones cardiocasculares.

• DURACIÓN Y FRECUENCIA

Para la población sana se recomienda que la practica de actividades físicas tenga una duración entre 30 y 45 minutos diarios, y una frecuencia mínima de 3 veces por semana; en personas con ECV se recomienda un incremento progresivo de la duración y de la frecuencia hasta un máximo de 300 minutos/semana. 

• TIPO DE EJERCICIO

Se pueden clasificar de acuerdo con el estrés que genera sobre el sistema cardiovascular:

isotónico: es una contracción muscular que resulta en un movimiento que provee una carga de volumen al ventrículo izquierdo.

isometrico: es una contracción muscular sin movimiento que impone al ventrículo izquierdo mas presión que volumen; el gasto cardíaco no se inccrementa pero si la resistencia del flujo sanguíneo en los grupos musculares activos es por esta razón que no se recomienda realizarse en personas con ECV.

dinamico: es la combinación de las contracciones isotónicas e isometricas. tampoco es indicado en personas con ECV. ya que inducen la bradicardia sinusal relativa, secundaria al incremento del tono vagal y la activación de los barorreceptores, en el ventrículo izquierdo al final de la diastole incrementan el radio y el grosor de la pared.

imagen citada de: http://163.178.103.176/Ejercicios/Tema1G/Ejercicios/Pra2/1ABCMus1/Pic5a.gif

referenciado de  Aristizábal, J. Jaramillo, H. Sierra, M. Pautas generales para la prescripción de la actividad física en pacientes con enfermedades cardiovasculares. 2013. IATREIA. vol 16(3); 240-253 pp. disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/iat/v16n3/v16n3a5

Piña, I. Apstein, C. Balady, G. Belardinelli, R. Chaitman, B. et al. Exercise and heart failure. A statement from the American Heart Association Committe on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation 2003; 107: 1.210-1.225 pp.

Chicharro, J. Fernández, V. Fisiología del ejercicio, 2ª ed. Madrid: Panamericana; 1995: 241-263 pp.

AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exercise 1998; vol 30; 975-991 pp.